Presentar una queja o apelación de un miembro

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Si tiene un problema o no está satisfecho con un servicio que recibió, puede presentar una queja o reclamo.

Si desea que el Plan de Salud de Contra Costa (CCHP) cambie una decisión que tomamos sobre denegar, retrasar o modificar un servicio que se solicitó, puede presentar una apelación.

Recibirá una carta para informarle que recibimos su queja (queja) o apelación. CCHP revisará y resolverá su caso dentro de los 30 días calendario. Si usted o su médico creen que tomar hasta 30 días calendario para resolver su queja (queja) o apelación pondría en peligro su vida, salud o capacidad para funcionar, puede solicitar una revisión acelerada (rápida) para obtener una resolución dentro de las 72 horas.

Si desea permitir que otra persona, como un familiar o amigo, lo ayude a presentar una queja o apelación en su nombre, nos pondremos en contacto con usted para obtener permiso verbal para procesarlo. Si quiere que alguien más lo represente de manera continua, debe firmar y enviar un Formulario de solicitud de representante personal.

Si tiene Medi-Cal y presenta una apelación por teléfono o a través de nuestro formulario en línea, deberá hacer un seguimiento con una declaración firmada por escrito. Si tiene Medi-Cal y su proveedor presenta una apelación en su nombre, deberá enviarnos por correo o fax un Formulario de consentimiento del miembro firmado.

Puede encontrar más información sobre quejas y apelaciones en su Manual para miembros/Evidencia de cobertura (EOC).

Formas de presentar una queja o apelación

Llame a Servicios al Miembro, de lunes a viernes, de 8 a. m. a 5 p. m. al 1-877-661-6230 (opción 2) (TTY 711). Si tiene un problema clínicamente urgente, también puede comunicarse con nuestra Línea de asesoramiento de enfermería las 24 horas al 1-877-661-6230 (Opción 1). (TTY 711). La Línea de asesoramiento de enfermería las 24 horas está abierta incluso los fines de semana y días festivos

O bien

Escriba sobre el problema en una carta o en un Formulario de quejas/apelaciones de los miembros en PDF (Member Grievance / Appeals pdf form) que puede descargar e imprimir. Envíelo por correo o fax a:

Contra Costa Health Plan
Attn: Grievance/Appeal
595 Center Ave., Suite 100
Martinez, CA 94553
Fax: 925-313-6047

Si tiene alguna consulta con relación a este formulario, comuníquese con nosotros al 1-877-661-6230 (presione 2).

Cómo Presentar Un Reclamo Ante El Departamento De Atención Médica Administrada (DMHC)

El Departamento de Atención de Médica Administrada de California (California Department of Managed Health Care) es responsable de la regulación de los planes de atención médica. Si tiene alguna queja/apelación contra su plan de salud, primero debe comunicarse telefónicamente con su plan al 1-877-661-6230 (presione 2) y seguir el procedimiento de tramitación de quejas/apelaciones de su plan de salud antes de comunicarse con el departamento. La utilización de este procedimiento de queja/apelación no impide ningún derecho o recurso legal potencial que usted pueda tener a su disposición. Si necesita ayuda con una queja/apelación relacionada con una emergencia, una queja/apelación que no se resolvió satisfactoriamente por su plan de salud, o una queja/apelación que haya permanecido sin resolver por más de 30 días, puede llamar al departamento para solicitar asistencia.

También puede ser elegible para una Revisión médica independiente (Independent Medical Review, IMR). Si usted es elegible para una IMR, el proceso de IMR proporcionará una revisión imparcial de las decisiones médicas adoptadas por el plan de salud en relación con la necesidad médica de un servicio o tratamiento propuesto, decisiones sobre cobertura de tratamientos que son de naturaleza experimental o de investigación y controversias relacionada con el pago de servicios médicos de emergencia o de urgencia. El departamento cuenta con un número gratuito (1-888-466-221) y una línea TDD (1-877-688-9891) para personas con dificultades auditiva y del habla. En el sitio web del departamento, dmhc.ca.gov encontrará formularios de reclamos, formularios de solicitud de IMR e instrucciones en línea.

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